Aanvraag reparatie formulier

Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoon*
E-mailadres*
Om wat voor een fiets gaat het?*
- E-bike
- Gewone fiets
- Bakfiets
- Anders. Vermeld dit bij de omschrijving
Merk van de fiets*
Type van de fiets*
Wilt u gebruik maken van een gratis leenfiets?*
- Ja
- Nee
De leenfiets is een gewone fiets.
Heeft u een onderhoudsabonnement bij Fietscentrum?*
- Ja
- Nee
Omschrijf het probleem zo uitgebreid mogelijk.*
Wij nemen contact met u op om een afspraak te plannen en u te informeren over de geschatte kosten. Indien tijdens de reparatie blijkt dat er meer gedaan moet worden, nemen wij hierover eerst contact met u op.