Aanvraag onderhoud reparatie formulier

Bedrijfsnaam
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoon*
E-mailadres*

Let op, onze mails kunnen ook in de Ongewenste emailbox terecht komen
Wat wilt u aanvragen?*
- Onderhoud/ service beurt
- Reparatie
Om wat voor een fiets gaat het?*
- E-bike
- Gewone fiets
- Bakfiets
- Bezorgfiets
- Anders, vermeld dit bij de extra informatie
Merk van de fiets*
Type van de fiets*
Framenummer van de fiets
Heeft u een onderhoudsabonnement bij Fietscentrum?*
- Ja
- Nee
Extra informatie*
Zijn er nog bijzonderheden waar we op moeten letten bij het onderhoud? Indien reparatie: Omschrijf de klacht zo uitgebreid mogelijk.
Afbeelding
Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, png, gif.