Aanvraag onderhoud reparatie formulier

Naam*

Voornaam Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoon*

E-mailadres*

Wat wilt u aanvragen?*

Om wat voor een fiets gaat het?*

Merk van de fiets*

Type van de fiets*

Wilt u gebruik maken van een gratis leenfiets?*

De leenfiets is een gewone fiets.

Heeft u een onderhoudsabonnement bij Fietscentrum?*

Extra informatie*

Zijn er nog bijzonderheden waar we op moeten letten bij het onderhoud? Indien reparatie: Omschrijf de klacht zo uitgebreid mogelijk.